申請

方式

1.申請管道：□當面提出    □電話    □擲交書面    □E-mail    □其他_______________________

2.身分：□被害人本人      □法定代理人或代理人(請繳交委託書） □檢舉人

                            與被害人關係____________            與被害人關係_____________

被害人

(申請人)

姓名

性別

□    男

□    女

就讀或

服務學校

聯絡電話

本案疑似被害人

身分證字號

出生

日期

   年    月    日

班級或

單位

住址

性別

□    男

□ 女

代理人

(申請人)

或

檢舉人

姓名

性別

□    男

□ 女

就讀或

服務學校

連絡電話

年齡

□14歲以下

□14歲以上未滿16歲

□16歲以上

□16歲以上未滿18歲

□18歲以上

身分證字號

出生日期

   年    月    日

班級或

單位

住址

事件

經過

發生時間：____年____月____日____時至____年____月____日____時

發生地點：__________________________________________________

人數：□一人    □一人以上    4.工具：□無    □持械    □藥物    □其他_________________________

5. 事件經過（若不足自行浮貼，請簡略註記人、事、時、地、物）：

                                            本人同意上述事件經過內容之陳述，簽名_____________________

本案疑似行為人

性別

□    男

□ 女

年齡

□14歲以下

□14歲以上未滿16歲

□16歲以上

□16歲以上未滿18歲

□18歲以上

行為人

與被害人關係

□    不認識：請描述特徵（體型、膚色、口音等）___________________________________________________________________

□ 認識：□同學關係   □朋友關係（□普通朋友    □男女朋友）    □師生關係    □上司部屬關係    □同事關係

         □其他關係____________________________________（勾選認識者，煩請填寫下欄）

姓名

性別

□男    □女

就讀或服務學校

班級或單位

是否須要協助

□    否

□    是：請勾選需協助事項：□協同就醫    □緊急安置    □法律扶助    □心理復健    □經濟補助    □其他___________________

特定

事項

依性侵害犯罪防治法施行細則，本單位受理性侵害事件後，必須知會當地性侵害防治中心，其中被害人資料需徵得被害人、法定代理人或依法負責執行監督事務者同意後為之（若不同意者，知會之內容，以犯罪事實或加害資料為限）。本案被害人欄是否同意通報？□同意    □不同意     簽名：__________________________________

接收人

學

務

主

任

案件類型

初審意見

□.疑似校園性騷擾

□.疑似校園性侵害

□.疑似校園性霸凌

□不成立  理由：（請勾選）

□非屬本法所規定之事項者

□申請人或檢舉人未具真實姓名

□同一事件已處理完畢者

輔導主任

校長